Žádost o přijetí – NINR

Pozn.: Po vyplnění žádosti klikněte na tlačítko Odeslat. Po obdržení e-mailu Vás budeme obratem kontaktovat zpět.

ZÁKLADNÍ ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU
Důvod žádosti o překlad:
Stručná anamnesa:
Stručná epikriza:
Neurologický deficit nebo kvalitativní/kvantitativní porucha vědomí vyžadující intenzivní dohled:	ano ne
UPV:	ano ne
Doba UPV:
Tracheostomie:	ano ne
Nutnost odsávání:	ano ne
Neurochirurgické konsilium:	ano ne
Včasný Barthel index (VBI):
Aktuální medikace:

ŽADATEL
Identifikace (nemocnice, oddělení):
Kontaktní osoba:
Telefon:
E-mail:*

* ... vyplňte prosím telefon nebo e-mail